חוברת הדרכה

שם מלא:

ת”ז:

טלפון:

דואר אלקטרוני:

אזור מגורים

קופת חולים:

בחר קופת חוליםשירותי בריאות כלליתמכבי שירותי בריאותקופת חולים מאוחדתלאומית שירותי בריאות

סוג הטיפול:

מועד תחילת הטיפול:

date

מועד משוער לסיום הטיפול:

date

add file